Claves para comprender por qué es efectiva la combinación de vacunas

La Dra. Daniela Hozbor destaca que la implementación de esquemas heterólogos con las vacunas contra el COVID-19 tiene soporte científico.

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La aparición -en diciembre de 2019- del nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (1) ha puesto nuevamente en evidencia la importancia de las vacunas y la vacunación. Gracias al conocimiento acumulado en vacunología, en vacunas para otros coronavirus, al trabajo sinérgico y mancomunado, al desarrollo de fases clínicas en pandemia y a una inversión financiera de magnitud, menos de 12 meses después del comienzo de la pandemia, varios equipos de investigación desarrollaron vacunas que protegen contra la enfermedad, la enfermedad severa y la muerte que el SARS-CoV-2 provoca (2). Plataformas vacunales noveles (3–5) y también clásicas (6,7) lograron su autorización para el uso en la emergencia sanitaria  después de haber pasado satisfactoriamente las evaluaciones sobre seguridad y eficacia.

Los desafíos actuales refieren a contar y distribuir el número de dosis necesarias para las personas de todos los países, no solo de los países ricos. Según los datos divulgados en la página de Our World in Data al 29 de junio del 2021, 3.090 millones de dosis han sido ya administradas logrando que el 23,5% de la población mundial haya recibido al menos una dosis de la vacuna contra el COVID-19. En la actualidad se administran 40,91 millones de dosis por día. En medio de todos estos datos, por demás positivos, el dato desalentador es que solo el 0,9% de las personas en los países de bajos ingresos ha recibido al menos una dosis, mostrando la inequidad en la distribución de las vacunas. Esta situación parece querer comenzar a cambiar desde el momento en que los países de mayores ingresos y/o los más poblados están con buenas coberturas de vacunación. Todavía, sin embargo, la demanda de dosis de vacunas supera a su oferta. En este contexto, y sobre la evidencia científica que muestra que un mayor espaciamiento entre la primera y segunda dosis para los esquemas de dos dosis lleva a una mayor eficacia para prevenir la enfermedad, la enfermedad grave y la muerte, muchos países, incluidos los del Reino Unido, Canadá y el nuestro, tomaron la decisión de priorizar tener más personas inmunizadas con al menos una dosis de vacuna contra la COVID-19 por sobre tener un número relativamente menor de personas inmunizadas con el esquema completo de dos dosis. Esta estrategia hasta el momento se ha mostrado como muy efectiva porque ha logrado reducir de manera muy significativa el número de casos y el número de personas fallecidas. Basta con repasar los datos epidemiológicos para confirmar esta aseveración.

Comienzo de la campaña de vacunación

En lo que refiere a personas fallecidas en enero en el Reino Unido, el número de muertos superaban a los 1600 por día y a fines de marzo no llegaban a 100.

La reciente prevalencia de la variante de SARS-CoV- 2 de preocupación llamada Delta (B.1.617.2) en muchos países, incluidos los del Reino Unido (8), y en otros países, ha motivado revisar estrategias de vacunación y eficacia. Lo observado hasta ahora es que la variante Delta es moderadamente resistente a las vacunas, especialmente en personas que han recibido una sola dosis. Un estudio de Public Health England publicado el 22 de mayo encontró que una sola dosis de la vacuna de Astra Zéneca o Pfizer redujo el riesgo de una persona de desarrollar síntomas de COVID-19 causados por la variante Delta en un 33%, en comparación con el 50% de la variante Alfa. Una segunda dosis de la vacuna AstraZeneca aumentó la protección contra Delta al 60% (en comparación con el 66% contra Alfa), mientras que dos dosis de la vacuna de Pfizer tuvieron una efectividad del 88% (en comparación con el 93% contra Alfa). Estos datos muestran que las vacunas siguen funcionando muy bien en sus esquemas de dos dosis frente a las variantes. En base a estos datos, y en una situación de compromiso sobre la evidencia del aumento de eficacia de las vacunas con un espaciamiento mayor entre primera y segunda dosis, en la Argentina se ha tomado la decisión de llevar los esquemas de dos dosis que involucran vacunas vectoriales (Sputnik V y Oxford/Astra Zéneca) a un espaciamiento de dos meses y para la vacuna a virus inactivado (Sinopharm), un mes.

Desde los comienzos de la campaña de vacunación se ha planteado la posibilidad de utilizar esquemas heterólogos de vacunación en los esquemas de dos dosis más allá del propio esquema heterológo que incluye la vacuna Sputnik V, con el objeto de no solo mejorar la eficacia de algunos candidatos vacunales sino también para sortear mejor el contexto del déficit de vacunas.

Tradicionalmente, en los esquemas de vacunación que requieren más de una dosis, la estrategia de un refuerzo se realiza utilizando la misma vacuna que la que se emplea como primera dosis (esquemas homólogos). Desde hace un par de décadas, sin embargo, se vienen realizando estudios que muestran que la estrategia de un refuerzo con una vacuna distinta a la de la primera dosis genera una respuesta inmunológica más robusta (9-12). Así, este tipo de estrategia heteróloga de primera dosis y refuerzo (prime-boost), aunque compleja para las farmacéuticas, se ha utilizado ampliamente en estudios de vacunas contra muchos patógenos, incluidos el virus de la inmunodeficiencia humana, el virus de la hepatitis C, el virus de la pseudorrabia y el virus del herpes (13-15). Ya en 1992 se divulgaban los primeros  resultados sobre el empleo de la técnica de inmunización heteróloga en un modelo de primates no humanos con resultados muy alentadores desde el punto de vista inmunológico (4).

Es por todo ello que el planteo de emplear esquemas heterólogos con las vacunas contra la COVID-19 tiene soporte científico. A comienzos de año se anunciaron estudios sobre este tipo de esquemas para Sputnik V y la vacuna de Oxford-Astra Zéneca y se espera ya en las próximas semanas contar con esa información. Recientemente se han informado datos de un estudio realizado en España (CombivacS) que inscribió a 663 personas que ya habían recibido una primera dosis de la vacuna Oxford-Astra Zeneca, que utiliza como plataforma adenovirus de chimpancé inofensivo para dar instrucciones a las células para que produzcan una proteína del SARS-CoV-2. Dos tercios de los participantes fueron seleccionados al azar para recibir la vacuna basada en ARNm fabricada por Pfizer-  BioNTech, al menos ocho semanas después de su primera dosis. En el estudio se incluyó un grupo de control de 232 personas que aún no ha recibido un refuerzo. El estudio fue liderado por el Instituto de Salud Carlos III de Madrid. Después de esta segunda dosis, los participantes comenzaron a producir niveles mucho más altos de anticuerpos que antes, y estos anticuerpos pudieron reconocer e inactivar el SARS-CoV-2 en pruebas de laboratorio. Los participantes de control que no recibieron una vacuna de refuerzo no experimentaron cambios en los niveles de anticuerpos. Otro dos estudios metacéntricos coordinados por la Universidad de Oxford se están llevando a cabo con el objetivo de evaluar la seguridad e inmunogenicidad de esquemas heterólogos que incluyan a las vacunas de Astra Zéneca (AZ) y Pfizer (BNT) y también Moderna o Novavax. Para estos estudios randomizados se incluyeron 830 y 1050 personas mayores de 50 años. El espaciamiento entre dosis fue de 8 semanas en un caso y 12 semanas en otro. Los resultados hasta ahora alcanzados mostraron que los esquemas heterólogos (AZ/BNT o BNT/AZ) mostraron una mayor prevalencia de reacciones leves a moderas que los esquemas homólogos (AZ/AZ o BNT/BNT) pero siguen considerándose como esquemas seguros. Respecto de la inmunogenicidad, el estudio de los 830 participantes mostró que la concentración media geométrica (GMC) de IgG anti-proteína S de SARS-CoV-2 al día 28 después del refuerzo en las personas vacunadas con el esquema AZ/ BNT  o BNT/AZ  resultó ser superior a los esquemas homólogos. Más aún, la respuesta humoral resultó ser superior en los esquemas heterólogos respecto a la de los esquemas homólogos. Resultados similares se reportaron para un estudio con vacunación heteróloga con las mismas vacunas AZ y BNT llevado a cabo en Alemania. Argentina recientemente ha anunciado la elaboración de protocolos para evaluar la seguridad y la inmunogenicidad de esquemas heterólogos con vacunas en uso en nuestro país. Es a partir de la evidencia que se establecerá, en caso que se requieran, estos posibles esquemas de vacunación. Mientras la vacunación avanza, debemos continuar con todas las medidas preventivas aprendidas.

 

Referencias

  1. Ezzikouri S, Nourlil J, Benjelloun S, Kohara M, Tsukiyama-Kohara K. Coronavirus disease 2019—Historical context, virology, pathogenesis, immunotherapy, and vaccine development. Hum Vaccines Immunother (2020) doi:10.1080/21645515.2020.1787068
  2. Venkadapathi J, Govindarajan VK, Sekaran S, Venkatapathy S. A Minireview of the Promising Drugs and Vaccines in Pipeline for the Treatment of COVID-19 and Current Update on Clinical Trials. Front Mol Biosci (2021) 8: doi:10.3389/fmolb.2021.637378
  3. Broseta JJ, Rodríguez-Espinosa D, Rodríguez N, Mosquera MDM, Marcos MÁ, Egri N, Pascal M, Soruco E, Bedini JL, Bayés B, et al. Humoral and Cellular Responses to mRNA-1273 and BNT162b2 SARS-CoV-2 Vaccines Administered to Hemodialysis Patients. Am J Kidney Dis (2021) doi:10.1053/j.ajkd.2021.06.002
  4. Hyams C, Marlow R, Maseko Z, King J, Ward L, Fox K, Heath R, Tuner A, Friedrich Z, Morrison L, et al. Effectiveness of BNT162b2 and ChAdOx1 nCoV-19 COVID-19 vaccination at preventing hospitalisations in people aged at least 80 years: a test-negative, case-control study. Lancet Infect Dis (2021) doi:10.1016/S1473-3099(21)00330-3
  5. Logunov DY, Dolzhikova I V., Shcheblyakov D V., Tukhvatulin AI, Zubkova O V., Dzharullaeva AS, Kovyrshina A V., Lubenets NL, Grousova DM, Erokhova AS, et al. Safety and efficacy of an rAd26 and rAd5 vector-based heterologous prime-boost COVID-19 vaccine: an interim analysis of a randomised controlled phase 3 trial in Russia. Lancet (2021) 397:671–681. doi:10.1016/S0140-6736(21)00234-8
  6. Wang H, Zhang Y, Huang B, Deng W, Quan Y, Wang W, Xu W, Zhao Y, Li N, Zhang J, et al. Development of an Inactivated Vaccine Candidate, BBIBP-CorV, with Potent Protection against SARS-CoV-2. Cell (2020) 182:713-721.e9. doi:10.1016/j.cell.2020.06.008
  7. Gao Q, Bao L, Mao H, Wang L, Xu K, Yang M, Li Y, Zhu L, Wang N, Lv Z, et al. Development of an inactivated vaccine candidate for SARS-CoV-2. Science (80- ) (2020) 369:77–81. doi:10.1126/science.abc1932
  8. Tang JW, Tambyah PA, Hui DS. Emergence of a new SARS-CoV-2 variant in the UK. J Infect (2021) 82:e27–e28. doi:10.1016/j.jinf.2020.12.024
  9. Gu Y, Zhan B, Yang Y, et al. Protective effect of a prime-boost strategy with the Ts87 vaccine against trichinella spiralis infection in mice. Biomed Res Int. 2014;2014:326860–9.
  10. Rama Rao A, Francois V, John D. A, et al. Control of a mucosal challenge and prevention of AIDS by a multiprotein DNA/MVA vaccine. Vaccine. 2002; 20(15):69–74.
  11. Letvin NL, Huang Y, Chakrabarti BK, et al. Heterologous envelope immunogens contribute to AIDS vaccine protection in rhesus monkeys. J Virol. 2004;78(14):7490–7.
  12. McConkey SJ, Reece WH, Moorthy VS, et al. Enhanced T-cell immunogenicity of plasmid DNA vaccines boosted by recombinant modified vaccinia virus Ankara in humans. Nat Med. 2003;9(6):729–35.
  13. Rollier C, Verschoor E, Paranhos B, et al. Modulation of vaccine-induced immune responses to hepatitis C virus in rhesus macaques by altering priming before adenovirus boosting. J Infect Dis. 2005;192(5):920–9.
  14. Kim SJ, Kim HK, Han YW, et al. Multiple alternating immunizations with DNA vaccine and replication-incompetent adenovirus expressing gB of pseudorabies virus protect animals against lethal virus challenge. J Microbiol Biotechnol. 2008;18(7):1326–34.
  15. Dory D, Fischer T, Béven V, et al. Prime-boost immunization using DNA vaccine and recombinant Orf virus protects pigs against Pseudorabies virus (herpes suid 1). Vaccine. 2006;24(37–39):6256–63.

Fuente: Investiga.unlp.edu.ar