“El gasto en medicamentos representa uno de los más inequitativos en la sociedad”

Entrevistamos a Rubén Torres (*) en la sede de ISalud, universidad de la que es Rector desde 2013. Nos recibió en una sala donde las paredes hablan. En ellas conviven Ramón Carillo, Arturo Oñativia y Cecilia Grierson, entre otros.

La vasta formación académica de Torres y su trayectoria en organismos nacionales e internacionales del ámbito de la salud, como la Organización Mundial de la Salud y la Super Intendencia de Servicios de Salud, solo por mencionar algunos, lo ubican de forma casi natural en el rol que tiene en este lugar de formación. También lo posicionan entre los sanitaristas más relevantes del país.

Conversamos con él para conocer su opinión acerca de temas cruciales para el sistema sanitario argentino.

– ¿Hacía qué modelo debería ir PAMI? ¿Podría ser una opción descentralizar por obra social de origen?

Globalmente, más allá de cuál será el modelo a seguir, está claro que PAMI no puede continuar con el actual. Porque tiene insostenibilidad financiera e inconsistencia desde el punto de vista del modelo de atención.

La insostenibilidad está a la vista: tiene una deuda acumulada muy importante, serias dificultades de contratación y baja calidad de los servicios. La inconsistencia en el modelo clínico reside en que una persona durante toda su vida activa se atiende en uno determinado, que es el que le brinda su obra social, conoce al médico, a la persona que le entrega los bonos, el modo en que funciona el sistema globalmente, y el día que cumple 65 años  tiene que pasar a un modelo diferente. Lo cual agrede la lógica de que la atención de la enfermedad debe tener continuidad.

Entonces, en función de eso debemos pensar un esquema distinto que ataque ambos problemas: la inconsistencia financiera y la clínica.

Una opción podría ser permitir que los afiliados de PAMI continúen en la obra social que eligieron durante su vida activa. Requeriría algunas modificaciones en el aspecto del financiamiento, porque hoy una obra social que desee quedarse con un jubilado recibe solo 190 pesos. Cuando la recaudación del PAMI es 10 veces mayor. Entonces, ese es uno de los temas a solucionar.

Esto resolvería en principio los dos problemas que mencionaba antes. La inconsistencia financiera, que está dada porque el PAMI reúne en un pull el mayor riesgo, en cambio de esta forma se distribuiría entre las distintas obras sociales. Además, le permitiría al jubilado hacer uso de un derecho que tiene quien está activo: cambiar de obra social cuando ésta no le presta los servicios correspondientes.

Otra posibilidad podría ser descentralizar el PAMI en cada uno de los sistemas provinciales de salud. Y la tercera opción  a discutir es si, con esta impronta provincial, podría ser el punto de partida de un Seguro Nacional de Salud para todas las edades.

Básicamente, lo que planteo cuando escribo al respecto es que hay que hacer una discusión seria sobre PAMI, que no incluya las discusiones interesadas que existen actualmente, donde se debate si esto es por corrupción o no. Ese no es el problema técnico que hay que analizar.

-¿Estas propuestas encuentran eco en alguno de los sub sectores?

Para cada una de estas posibles soluciones que planteo debe haber sectores que estaren de acuerdo, porque todas parten de una premisa lógica. Me parece que a las propias obras sociales, que agregan un valor a la atención de sus afiliados, les resultaría muy interesante. Pero más aún a los propios jubilados, porque muchos deben desear seguir con su obra social en caso de que esto sea factible.

–  Los medicamentos, ¿representan el mayor gasto?

Los medicamentos  están entre los factores de mayor gasto de cualquier obra social. Pero, más allá del volumen, en el imaginario de la gente son un servicio de gran importancia. Pongamos el caso del PAMI, en el cual hay muchísimos afiliados que no utilizan otros servicios, excepto ese. Entonces, creo que desde ese punto de vista tienen un papel importante.

Por otro lado, el gasto en medicamentos representa uno de los más inequitativos en la sociedad. Su impacto en el bolsillo del 20% de la población más rica es mucho menor al que tiene en el 20% de la población más pobre. Es decir, si esta última franja tiene que salir a comprar medicamentos sin cobertura es muy probable que eso lo arroje a la pobreza, si ya no lo está.

– En ese caso, ¿un mejor control y disminución en el gasto podría generar un recurso para volcar para volcar en una mejor evaluación de los medicamentos de alto costo??

Yo pienso que es necesario definir correctamente una política de medicamentos, que  involucra varios aspectos. Uno es su uso racional: la adecuada prescripción. También la unión de esos dos aspectos tiene mucho que ver con la evaluación de tecnología. Es decir, utilizar el medicamento más adecuado y económico para determinadas patologías. Esto se hace a través de guías, procedimientos y de la medicina basada en la evidencia, costo efectividad, etc.

Después el uso racional de esto, que incluye no solo la prescripción correcta por parte del médico sino también las actividades que los farmacéuticos debieran desarrollar en el seguimiento de los pacientes y sus tratamientos, en especial los crónicos.

Y después, en el caso de Argentina en particular, la aplicación de las leyes que están en vigencia. Tenemos una ley de prescripción de medicamentos por nombre genérico que, en los últimos años, ha disminuido francamente el impacto sobre el mercado, que incluye la posibilidad de sustitución por parte del farmacéutico. Además de la posibilidad de establecer un precio de referencia, cosa que esta vigente en el PMO. Todas estas leyes y resoluciones están en vigencia desde hace años, pero ha habido poca actividad por parte de la entidad rectora, que es el Ministerio de Salud de la Nación. Esto es fundamental.

– Los medicamentos que generan mayor impacto en el gasto, ¿son los de síntesis química o los biológicos?

Creo que ambos son importantes. Si lo medimos en términos de las obras sociales, depende del pul de riesgo que cada una tenga. Pero, aproximadamente,  el 60% no son de alto costo y el 40% restante sí.

Ahora la situación es muy distinta para unas y para otras. Porque el problema mas grave y preocupante es el de los medicamentos biológicos. Primero, por el costo unitario que es cada vez mayor. Cada nuevo medicamento  que sale al mercado lo hace con un precio más alto, de acuerdo con estudiados realizado tomando décadas hacia atrás.

Eso está poniendo en peligro la sostenibilidad de los sistemas de salud. Creo que este es el problema más grave de cara al futuro, aunque no quita que el gasto en medicamentos no biológicos tenga que ser mirado con mucho detalle a la luz de lo que decíamos antes. Una política de medicamentos adecuada, donde se prescriba por nombre genérico, con precio de referencia, uso racional y prescripción correcta.

– Actualmente se está trabajando en la modificación de la ley de prescripción de medicamentos por nombre genérico, ¿qué opina al respecto?
Lo que intentan es modificar el artículo 2 de la ley, que actualmente dice que se debe prescribir por nombre genérico, la denominación común internacional, y que el farmacéutico podrá sustituir. Dice, además, que el médico podrá hacer una recomendación de una probable marca.

Lo que se pretende es eliminar ese artículo 2 y que no se pueda hacer referencia, de  ningún tipo a la marca comercial.

Creo que, en primer lugar, hay que ser muy cuidadosos con estas modificaciones, porque en Argentina no faltan leyes. Si que se cumplan. Nosotros tenemos hoy una ley de prescripción por nombre genérico que no se cumple. Y el cumplimiento no exige solamente la norma como tal, sino una gestión política de todo eso, en este caso el Ministerio de Salud.

A mi entender, la ley de prescripción por nombre genérico ha sido muy interesante para Argentina y se debiera haber seguido avanzando en su cumplimiento estricto. Si hubiera una modificación yo soy un poco escéptico de la ley.

– Algunas veces ha dicho que tal vez habría que «desinvertir» en salud, ¿a qué se refiere?

Esta definición es de Juan Gérvaz, un médico español. El afirma que hay que desinvertir en aquellas cosas que no son útiles o no tienen resultados en salud. Lo tomo porque vale la lógica. Desinvertir en esas cosas va a permitir usar esos recursos para invertir en las que si son útiles.

– Entonces, ¿cree que debe existir una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnología en Salud? ¿Debiera ser vinculante?

El tema de ser vinculante o no es una discusión que me parece absolutamente absurda. No hay ley que pueda obligar al poder judicial a esta vinculación, porque es anticonstitucional.

A mi modo de ver, el valor de la agencia radica en dos o tres aspectos a considerar. El primero, en cómo esté compuesto el Directorio. En el proyecto se habla de 5 personas, que yo creo debieran ser intachables, insospechables y totalmente liberadas de cualquier tipo de conflicto de intereses con la industria o los financiadores. Esto es un paso fundamental.

En segundo lugar, debe tener autarquía suficiente. Pudiendo manejarse de forma independiente a cualquier otro poder que tenga influencia en la compra o venta de tecnología, su autorización y demás aspectos.

Y el tercer punto, la voy  a resumir en un viejo dicho: “Por sus obras lo conoceréis”. La agencia va a ser valorada por la sociedad y la justicia, no por su vinculación sino por la transparencia y calidad técnica de sus dictámenes. Cualquier juez al momento de decidir sobre un amparo, si hay una agencia que realmente tiene transparencia en su accionar y que es de muy buena calidad técnica, va a tomar eso como un sustento para fundamentar sus fallos.

– ¿Ve viable su tratamiento, aprobación y puesta en marcha?

Desde el Ministerio de Salud de la Nación se planteo a la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnología en Salud como un hecho central  en la política sanitaria y, si bien valoro mucho su creación, no puede ser el eje de algo tan importante, es un complemento.

Una agencia es útil en el marco de una política sanitaria global, que incluye una política de medicamentos, de atención, y demás. Y yo creo que la actual gestión del Ministerio no tiene ninguna de estas cosas, entonces es muy difícil en este marco.
Por otra parte, si uno intenta llevar al parlamento un proyecto de esta envergadura, además de defenderla técnicamente, tiene que estar muy cerca de los legisladores para explicarla con total detalle de qué se trata. Y creo que en esto el poder Ejecutivo ha tenido una cierta desidia y eso a hecho que la ley no haya podido transitar correctamente por el parlamento.

– ¿Cuáles son los problemas del sistema de salud en Argentina? ¿Es la cobertura?

No, es la inequidad. La diferencia que existe entre un señor que se atiende en un hospital público en la provincia de Buenos Aires y otro que lo hace en barrio Norte, en un centro privado de salud. Pero, visto desde el poder de rectoría del Ministerio es urgente la creación de una AGNETS; aunque si usted me pregunta a mi cuál debiera ser hoy una prioridad la respuesta es lograr que los centros de atención a los que llegan quienes tienen menos recursos funcionen de forma correcta.

– Pero según las encuestas, la salud no figuran entre las principales preocupaciones de la sociedad.

Cuando la salud no esta entre las prioridades de un grupo de encuestados es porque les preguntan a los que tienen cobertura. Pero pregúntenle a los que se atienden en hospitales… Llevamos un año y medio, ¿y qué se ha hecho con la Cobertura Universal en Salud?

– ¿Cómo acompañan desde lo académico los cambios que se van produciendo en el sistema sanitario?

Esta siempre fue una casa básicamente de pensamiento sobre políticas públicas vinculadas a la salud, creada con esa lógica y la visión sigue siendo la misma. Esta es una casa de discusión, que acepta todos los pensamientos y los trata de colocar sobre la mesa y encontrar puntos de encuentro para diseñar políticas públicas de salud. Esa es nuestra orientación.

Creemos que una de las formas de modificar las políticas públicas es capacitando recurso humano y con ese objetivo nació la Universidad.

Perfil Rubén Torres