(19/09/2013) El concepto de pertinencia se refiere principalmente a la hora de la toma de decisiones médicas. De hecho, un procedimiento médico se puede llevar a cabo más o menos correctamente, independientemente de su idoneidad.

Al referirnos a Adecuación,  lo hacemos a partir de 3 miradas que nos permiten indagar sobre aspectos diferente que resultan complementarios en algunos momentos y antagónicos en otros.

Podemos decir que la Adecuación puede analizarse en 3 campos:

1 Pertinencia Clínica

2 Adecuación de la Prescripción

3 Adecuación administrativa

Pertinencia Clínica

En el sentido estricto de la idoneidad clínica (o especificación conveniencia) se refiere a los criterios de eficacia y seguridad que implican el hecho de que la elección conlleva beneficios para el paciente, creando el menor número de efectos adversos. La evidencia de la eficacia y la seguridad son las bases de las guías clínicas y protocolos diagnósticos – terapéuticos, que son compartidos por los profesionales de la salud responsables de la elección.

Desafortunadamente, la evidencia de la eficacia y la seguridad no tiene validez absoluta y  las estadísticas muestran una gran variedad de respuestas de un paciente a otro, incluso si se aplican correctamente.

Adecuación de la Prescripción

En el campo de la farmacología, la adecuación de la prescripción de medicamentos se produce cuando éstos se prescriben para aquellos problemas para los cuales la indicación terapéutica coincide con  la ficha técnica. El uso de la droga en los casos y en dosis no indicadas son denominados como off label.

La adecuación  terapéutica de los medicamentos se logra luego de estudiar en ensayos clínicos controlados con los medios técnicos acordes para comprobar su eficacia y seguridad en la indicación terapéutica particular que, por lo tanto, han sido reconocidos por la comunidad científica y la comercialización a través de los organismos nacionales o comunitarios  como la EMA y la FDA.

En muchos países europeos el sistema sanitario nacional autoriza y reembolsa sólo la prescripción adecuada de dichos fármacos.

Adecuación administrativa

El concepto de adecuación en el cuidado de la salud es también parte de la llamada conveniencia administrativa (o idoneidad genérica) que indica el grado de erogación que el Sistema de Sanitario está en condiciones de realizar de acuerdo con el criterio de la eficiencia, es decir, el mejor uso de los recursos disponibles, con respecto al caso clínico a tratar. Dado que los recursos disponibles varían según el contexto (organizativos, sociales, económicos, políticos, geográficos, etc.), la adecuación administrativa es un concepto dinámico.

Al incluir en el programa del 2º Congreso Argentino de Auditores y Gerentes de Salud las nuevas regulaciones y las prestaciones incluidas o no en el Sistema de Reintegro oficial, con especial mención a:

– Discapacidad

– Fertilización asistida

– Trazabilidad

– Tutelaje,  medicamentos huérfanos y otras exclusiones del SUR

Estamos poniendo la mirada la Adecuación administrativa cuyo tratamiento es vital para asegurar la accesibilidad de la población cubierta por el sistema de obras sociales nacionales y las EMP a las nuevas inclusiones.

Sin embargo, no resulta tan claro que se esté caminando para el aseguramiento de la Pertinencia Clínica y la Adecuación de la Prescripción. Espacio en los que pareciera no tener aún interés la autoridad sanitaria en participar, espacio de una gran asimetría de información entre médico y paciente y gobernado por leyes de mercado.

Por esta razón es que esperamos despertar en los prestigiosos colegas asistentes al Congreso, la curiosidad por indagar, investigar y fundamentar con evidencia real las opiniones sobre nuevos tratamientos, nuevos medicamentos y su adecuación al caso y a la persona en particular.

En definitiva, se trata no sólo de financiar prestaciones de salud, más bien de ofrecer aquello que sea medicamente adecuado y medir eficazmente si lo que pagamos brinda la resolución o el alivio que los pacientes necesitan.

(*) Asociación Argentina de Auditoría y Gestión Sanitaria

Silvina Iturralde

Licenciada en comunicación social, especialista en asuntos corporativos y periodista con amplia trayectoria en medios nacionales.