"La clave está en elegir un tratamiento a medida para el paciente"

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurológica porque afecta al sistema nervioso y, dentro del sistema nervioso, afecta exclusivamente al sistema nervioso central: cerebro, tronco cerebral, médula y nervios ópticos (se conectan con el cerebro y se comportan como si fueran parte del mismo).

La EM también es una enfermedad autoinmune debido a que es nuestro propio sistema de defensa – puntualmente un tipo de glóbulos blancos denominados linfocitos- quien efectúa el ataque. Estos ataques se producen entre los 20 y los 40 años y aún no se sabe por qué ocurren.

Cuando atacan, los linfocitos lo hacen contra la mielina, sustancia que recubre los axones (cables que comunican entre sí a las neuronas). Los axones, además, comunican a todo el sistema nervioso central entre sí y a éste con otras partes del cuerpo como nuestros músculos, con los receptores de la sensibilidad de la piel, etc. La mielina funciona como una capa aislante  que hace que el impulso nervioso se transmita más rápido a través de esos cables y entre las neuronas. Cuando la enfermedad ataca a diferentes sectores del sistema nervioso central se produce lo que se llama lesiones desmielinizantes.

El ataque contra los axones afecta lo que se denomina la sustancia blanca del sistema nervioso, constituida por la red de axones (Contrariamente, lo que se conoce como sustancia gris, está formada por el cuerpo de las células de las neuronas).

“La reacción de los linfocitos contra los axones se produce porque confunden a la mielina con algo extraño, con algo que no pertenece a nuestro cuerpo. Por eso se denomina autoinmune, porque el propio sistema que debería protegernos se vuelve en contra nuestra y ataca parte de nuestro cuerpo.  En este caso, los linfocitos confunden químicamente a la mielina con partes de virus o bacterias”, explicó el Dr. Cristiano.

–¿Por qué ocurre esto?

-No sabemos aún porqué los linfocitos auto reactivos contra la mielina, que todos tenemos circulando en la sangre, atacan en algún momento. Sabemos que en algún momento nuestras células de defensa conocieron cada componente químico de nuestro organismo. Lo que pasa es que cuando uno está sano, esos linfocitos auto reactivos están paralizados o  suprimidos. Entonces, cuando se produce el ataque lo que se altera es ese estado de atenuación o supresión de los linfocitos y los linfocitos comienzan a cumplir una función, equivocada, que no deberían cumplir y que es atacar al propio organismo.

–¿Cuánto duran estos ataques?

-Luego de algunos días o semanas estos linfocitos vuelven a ser suprimidos por el sistema inmune y permanecen otra vez latentes. Cesa el ataque, hasta que luego de un tiempo –pueden ser meses o años- los linfocitos vuelven a ponerse nuevamente reactivos y atacan a otras partes del sistema nervioso central. Pero no sabemos cuándo se van a producir los ataques ni contra qué parte del sistema nervioso central ocurrirán. Además, en cada paciente la enfermedad se manifiesta de manera diferente: no se repite la misma intensidad ni la misma frecuencia de los ataques en dos pacientes.

–¿Qué generan en la persona estos ataques?

-El daño producido en los axones por los linfocitos hace que con el tiempo comiencen a aparecer secuelas y síntomas neurológicos en los pacientes, como problemas de visión (si lo que fue atacado fue el nervio óptico), problemas motrices, falta de estabilidad, falta de fuerza en un brazo o una pierna, problemas de sensibilidad en diferentes partes del cuerpo; pero todo depende de qué parte del sistema nervioso central haya sido atacada. A medida que pasa el tiempo y el paciente no recibe un tratamiento adecuado ocurre que distintos lugares del cerebro se van lesionando y la persona va acumulando discapacidad, llegando a casos en los padecerá serias dificultadas para moverse y trasladarse por sus propios medios. Por eso es importante que las terapias elegidas sean las que mejor se adapten a cada paciente en función del estado de gravedad de la enfermedad.  

Atrofia cerebral

En los últimos años los investigadores descubrieron que, además de producirse las lesiones en la sustancia blanca, se daba otro fenómeno paralelo con la enfermedad: la pérdida de neuronas. Al parecer, el ataque de los linfocitos contra los axones produce la muerte relativamente precoz de la célula que da origen a ese axón: la neurona. Este fenómeno paralelo es la atrofia cerebral y está vinculado con la muerte de las neuronas desde el comienzo de la enfermedad. “Ahora sabemos que la atrofia cerebral se produce de forma muy temprana en la enfermedad –dijo el Dr. Cristiano- y una forma que encontramos de monitorear la evolución de la enfermedad es midiendo esa atrofia”.

–¿En qué consiste esta medición de  la atrofia cerebral?

-Se realiza con la ayuda de unos softwares que permiten que, a través de una resonancia magnética, y con la ayuda de un programa matemático, podamos calcular la tasa de atrofia cerebral, es decir, cuánto se va achicando o contrayendo anualmente el cerebro. Dicho software –que integra una biblioteca de programas médicos de acceso libre- se denominan Siena y Sienax.

Esta tecnología –de origen italiano- está disponible en la Argentina, en el Hospital Italiano, desde hace dos años, y el establecimiento es el único centro de Latinoamérica que utiliza dicha herramienta para medir la evolución de la enfermedad y la efectividad de los tratamientos en los pacientes.  Esta tecnología es muy importante, además, porque permite medir la evolución de la enfermedad desde etapas muy tempranas. “De hecho, la atrofia cerebral puede comenzar desde antes del primer ataque de la enfermedad”, dijo el Dr. Cristiano.

Se llaman “ataques”  a los síntomas del paciente. “Habitualmente, ocurre que cuando el paciente consulta por su primer síntoma, luego de hacerle la resonancia magnética, podemos ver que lesiones previas que no le habían dado síntomas. A veces, nos encontramos con que estas lesiones fueron producidas meses o años antes de que el paciente tuviera el primer síntoma de la enfermedad”, explicó el Dr. Cristiano.

“Incluso este fenómeno de atrofia cerebral es mucho más marcado al comienzo de la enfermedad”, comentó el especialista y dijo que, “de esta manera, aprendimos que cuanto más rápido y precoz se comienza con el tratamiento, más efectivo es éste”.  Por el contrario, cuando el tratamiento se inicia con la enfermedad en un estado avanzado, el tratamiento pierde efectividad.

En el Hospital Italiano los pacientes son monitoreados clínicamente (fuerza, sensibilidad, etc) y todo se mide cuantitativamente con escalas, objetivamente, para poder observar cambios en la enfermedad a lo largo del tiempo. “Nuestros pacientes son revisados cada tres meses. Además, cada seis meses o un año, se les practican resonancias magnéticas y se mide la atrofia cerebral”.

Para el Dr. Cristiano, estos programas de medición son fundamentales “porque es una herramienta más de pronóstico para el paciente y para la toma de decisiones terapéuticas”, es decir, para elegir con mejor precisión el tratamiento adecuado para cada paciente en el sentido de poner en la balanza el riesgo y el beneficio de la acción de los medicamentos.

La prevalencia de la enfermedad en la Argentina, según un relevamiento realizado por el Hospital Italiano hace unos años, arrojó que había 20 enfermos por cada cien mil habitantes, es decir, entre unos 6 u 8 mil pacientes en total en el país. En la actualidad, el Hospital Italiano sigue en forma continua  a unos mil pacientes con EM. De esos mil, un 50% corresponde a pacientes de capital federal y gran buenos aires y el 50% restante a pacientes de otras provincias argentinas e incluso de otros países de la región.

Tratamientos

Los medicamentos clásicos y de uso habitual contra la EM,  que son utilizados desde hace unos quince años aproximadamente, son los interferones y el  acetato de glatiramero. “Estos medicamentos permiten controlar la enfermedad en muchísimos pacientes y tienen muy pocos efectos colaterales de los cuales ninguno de ellos es grave o mortal”. 

También, en los últimos años han aparecido otros fármacos más eficaces, esto significa que  “son más potentes para controlar la enfermedad, sobre todo en pacientes que escapan o que no tienen adecuada respuesta a los tratamientos tradicionales. Estos nuevos medicamentos son llamados anticuerpos monoclonales. Incluso hace pocos meses se aprobó un nuevo tratamiento oral”.

Pero, observa también el Dr. Cristiano, “a medida que los tratamientos mejoran o son más eficaces conllevan un riesgo algo mayor, porque al actuar sobre el sistema inmune intentando aplacarlo, debilitarlo o modularlo, se corre mayor riesgo de contraer distintas infecciones”.

Por este motivo, el profesional médico debe balancear el riesgo y el beneficio y usar aquellos medicamentos que tengan la menor cantidad de efectos adversos y que puedan ser usados durante mucho tiempo, porque estos medicamentos, debido a la cronicidad de la enfermedad, deben ser usados ininterrumpidamente e indeterminadamente. “Si el paciente los deja de usar, vuelve a su riesgo natural o anterior”, dijo el Dr. Cristiano.

Por eso, teniendo en cuenta que el horizonte de la enfermedad es lejano, el Dr. Cristiano dijo que “uno debe usar medicamentos que a largo plazo sean seguros y no traigan complicaciones. Detrás de este abanico de posibilidades para el tratamiento de la enfermedad, el secreto es saber qué usar en qué paciente, balanceando estos dos factores: riesgo y beneficio”.

–¿Qué se logra con estos tratamientos concretamente?

-Todos estos medicamentos lo que hacen es actuar para el futuro, es decir, lo que hacen es evitar futuros ataques o reducir la posibilidad de los mismos. Básicamente, lo que hacen es disminuir la agresividad de los linfocitos contra la mielina. No actúan sobre el daño ya hecho. En la actualidad, se está investigando la manera de revertir el daño causado por el ataque de los linfocitos, pero aún no hay nada concreto. Por esto la importancia de comenzar con los tratamientos precozmente, porque no contamos con medios para reparar los daños causados en el sistema nervioso central.

Terapia con células madre

Recientemente en el marco de la II Reunión Iberolatiamericana de Esclerosis Múltiple, organizada por el laboratorio Merck Serono en Buenos Aires hace unos días, se dio a conocer un trabajo experimental con células madre que se está realizando en España. El responsable del mismo es el Dr. Oscar Fernández y Fernández, Director del Instituto de Neurociencias Clínicas, Hospital Regional Universitario “Carlos Haya” de Málaga.

Dicho experimento es uno de los 20 estudios sobre la EM que se están realizando en el mundo con células madre y el que más pacientes involucra, además de, precisamente, apuntar a la reparación de los daños causados por la enfermedad en la mielina. En este caso, el Dr. Fernández y Fernández viene trabajando desde hace dos años con un grupo de 30 pacientes a los que se les inyectaron células madre obtenidas de su propia grasa corporal.

Según dijo el Dr. Fernández y Fernández sobre su trabajo, “las expectativas futuras son buenas pero necesitamos más conocimiento, ahora estamos trabajando en una fase exclusivamente experimental, enfocándonos en la seguridad del tratamiento más que en la eficacia”.

El experimento –que concluirá en marzo de 2013- es muy reciente como para arriesgar alguna conclusión y todavía no hay resultados concretos acerca de su eficacia.  No obstante, el Dr. Cristiano –quien participó junto al Dr. Fernández y Fernández de la presentación del estudio-  nos dijo que “lo que sí sabemos hasta ahora es que el tratamiento –realizado de  manera segura y responsable en laboratorios adecuados- es seguro y no tiene efectos colaterales serios”.

Pero la gran pregunta con respecto a la eficacia del tratamiento celular, es decir, si es mejor o no inyectarles células madre a los pacientes, aún no tiene respuesta: “todavía no la podemos contestar  y quizá no estemos en condiciones de hacerlo hasta dentro de dos o tres años”, concluyó el Dr. Cristiano. 

Por Wenceslao Bottaro – BaireSalud