"Debe ser una prioridad reducir el riesgo de transmisión de infecciones"

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año, las transfusiones sanguíneas no seguras (las realizadas sin análisis serológicos ni de biología molecular) son las responsables de 16 millones de nuevos casos de Hepatitis B; de 5 millones de nuevos casos de Hepatitis C y de 160 mil nuevos casos de VIH.

Una de las principales complicaciones de la transfusión sanguínea es la transmisión de enfermedades infectocontagiosas. La materia prima de la transfusión es el ser humano y éste suele ser portador de distintos virus.

–¿Cómo se puede mejorar la seguridad transfusional?

-Existen tres  aspecto sobre los cuales se trabaja: uno, es la educación, contando con donantes voluntarios y regulares que presenten las menores situaciones de riesgo; otro, aplicando métodos de detección más sensibles que impidan que los donantes, en lo que se llama período ventana (lapso que transcurre desde la exposición del donante a un virus hasta el  momento de la detección del mismo en las pruebas de laboratorio), puedan ser donantes y transmitir una infección. El último, inactivando los virus que pueda haber en los productos. Esto ha tenido éxito en el ámbito industrial, sobre todo en los factores de coagulación para hemofílicos y otros productos hemoderivados. A los virus presentes en estos productos se los puede inactivar a través de diferentes metodologías (con calor, con solvente detergente, rayos ultravioletas, etc.).

No obstante, en lo que respecta a la parte transfusional cotidiana “no existe aún una metodología que nos asegure que la inactivación de virus es la adecuada para todos los productos que tiene la sangre (plasma, concentrado de glóbulos rojos, las plaquetas, los crioprecipitados), explica el Dr. Rey, y observa: “Cada uno de estos productos tiene diferentes indicaciones terapéuticas. Conclusión, todas las medidas que se puedan tomar para disminuir los riesgos de contagio e infección en la donación de sangre son importantes”.

Desde hace bastante tiempo la Argentina viene trabajando en el tema de la difusión y promoción de la donación voluntaria de sangre. Lo hace a través del Plan Nacional de Sangre y de las distintas iniciativas privadas y públicas para lograr disminuir el riesgo en las donaciones, aunque con esto solo no se eliminan completamente los riesgos.   

“La otra medida que estamos proponiendo es que independientemente que se logre mejorar la calidad del donante, de la materia prima, hay que aplicar medidas de seguridad transfusional  a través de pruebas más cada vez más sensibles”, dijo el Dr. Rey.

Entre estas pruebas de mayor sensibilidad hay algunas que se vienen aplicando desde hace algunos años, primero adoptadas por la industria y luego por los Bancos de Sangre.  Es lo que se conoce como pruebas NAT (testeo de ácidos nucleicos) o pruebas de biología molecular.

–¿En qué consisten estás técnicas?

-Normalmente, el control de los bancos de sangre se realiza midiendo anticuerpos (fruto de la exposición a un agente infeccioso o de la portación de un agente infeccioso) o antígenos, que son componentes del virus. Son los tradicionales análisis serológicos. No obstante, estas pruebas tienen, desde el punto de vista metodológico, una contra: el tiempo en que empiezan a aparecer en sangre y que pueden ser detectadas mediante una toma de muestra de sangre.

–¿Podría dar  ejemplo de esto?

-Por ejemplo, el test anti HIV para detectar anticuerpos contra el virus de la inmuno deficiencia humana tiene, con las técnicas más sensibles, un período de ventana de tres semanas. El test de antígeno de HIV, en cambio, acorta ese período de ventana 16 días. Las pruebas de biología molecular, por su parte, llevan este período de ventana, en el cual uno no puede detectarlo en el laboratorio, a nueve días. Por esta razón decimos que las pruebas de biología molecular disminuyen el período de ventana y el riesgo de que una persona portadora no sea detectada por medio de los test de anticuerpos y antígenos.

–¿Cuál es la causa de que existan estos donantes que son portadores no?

-La principal causa es la educación y el sistema de dador de reposición que aplica la gran mayoría de los servicios de hemoterapia (los dadores de reposición son aquellos que consigue el paciente cuando debe ser hospitalizado). En estos casos uno no sabe a qué presiones son sometidos esos donantes que se ven, tal vez, obligados o comprometidos a donar sangre, quizá habiendo estado expuestos a una situación de riesgo de contagio o ignorando ser portador de alguna enfermedad.

–¿Cuánta sangre demanda el sistema de salud argentino?

-Se tienen mediciones indirectas basadas en las ventas de bolsas de recolección de sangre. Así, se estima que en el país hay alrededor de un millón de donantes. No obstante, de acuerdo con las pautas de algunos organismos internacionales, un estándar óptimo para nosotros sería contar con dos o tres millones de donantes. Un millón no es suficiente. Hay situaciones en que la sangre falta y hay que salir a buscarla a dónde sea.

–¿Cómo se pueden conseguir más donantes?

-También tiene que ver con la educación, y la concientización. Las campañas de donación son importantes. Allí se apunta a la gente en general, pero sobre todo a los jóvenes, que son los que tienen que captar este mensaje. Involucrar a los más jóvenes es importante porque pueden contribuir principalmente en dos aspectos: uno, en aumentar el stock de sangre; otro, en contar donantes repetitivos y voluntarios de menor riesgo de contagio de enfermedades. Considero que se ha hecho mucho en este sentido, pero a nivel general de la población de Argentina, no creo que pasemos el 25 por ciento de donación voluntaria. El gran porcentaje sigue siendo el donante de reposición.

–¿Qué grado de implementación de estas técnicas más seguras existe a nivel nacional?

-Córdoba  es la única provincia que por ley obliga a realizar estas pruebas y, hasta donde sé,  Rosario estaba trabajando en el mismo sentido. Pero salvo algunos hechos aislados como el Hospital Garrahan y un centro de Neuquén no existen otros. También, en Santiago del Estero hay una institución que envía sus muestras de sangre para analizar en Buenos Aires pero, en general, en el país no están difundidas las pruebas de biología molecular.

–¿Podría dar un ejemplo del impacto de las pruebas de biología molecular?

-En la década de 1970, una de cada cuatro personas que recibían múltiples transfusiones (en un evento cardíaco, por ejemplo) corría riesgo de contagiarse la Hepatitis B. En la actualidad, con el uso de la biología molecular, esta proporción de riesgo disminuye a una de cada 500 o 600 mil personas.

–¿Y con respecto a los costos?

-Estos procedimientos son tres veces más costosos que las habituales pruebas serológicas. ¿Pero qué es caro cuando hablamos de salud? Hay que pensar en los beneficios a largo plazo y tener en cuenta es que estos procedimientos disminuyen sensiblemente el riesgo de contagio. Incluso habría que controlar a los donantes de órganos, porque con toda la expectativa y el costo que implica un donante de órganos, en caso de contagio, la repercusión económica de esto es mucho mayor. Las pruebas para órganos se pueden realizar con los mismos métodos utilizados para la sangre. De hecho, en algunos lugares del mundo se controlan los órganos de donantes.

–¿Podemos decir entonces que, a pesar de conocer las ventajas de seguridad que ofrecen las pruebas de biología molecular, se sigue trabajando concientemente a riesgo?

-Sí, se trabaja concientemente a riesgo pero no es solo culpa de quienes trabajan de esa manera, sino que es culpa del sistema. Porque, o bien el Estado debería  decir que nadie realice pruebas de biología molecular, así, el día de mañana, si hubiera algún problema o algún litigio, la institución que no haya realizado las pruebas no lo hizo en cumplimiento de una directiva nacional. Hoy el Estado no asume esta postura. Por otro lado, el Estado y los organismos que deben financiar la salud (obras sociales y prepagas),  tampoco exigen que haya que realizar estas pruebas.

–¿Cómo repercute esto en los bancos de sangre?

-Hoy, los responsables de los bancos de sangre se encuentra en una situación de desprotección total, porque: o asumen el costo económico y realizan las pruebas de biología molecular o asumen el riesgo de contagiar algo; y  a veces, asumir el costo económico de las pruebas significa arriesgar la subsistencia del banco como empresa.

–¿Existe el riesgo, como ocurre en otros ámbitos de la salud, que se tienda a la judicialización en casos de contagio de infecciones por no realizar las pruebas pertinentes?

-Sí, hay casos de judicialización. De hecho, hace unos años, aquí en el Hospital de Clínicas, cuando no existían las pruebas de biología molecular y solo contábamos con las pruebas serológicas, tuvimos dos casos de personas que donaron sangre y que eran negativos para todas las pruebas existentes en aquel momento. Si entonces hubiéramos contado con pruebas de biología molecular, habríamos detectado la infección y no hubiéramos transmitidos el virus del HIV a los receptores. En aquel momento, nosotros asumimos el costo de declarar esto y se lo comunicamos a los pacientes. Por supuesto, los pacientes nos hicieron demandas, pero entonces no prosperaron porque habíamos utilizado todos los métodos de detección que en ese momento estaban a nuestro alcance. Hoy, la cuestión sería distinta, porque si el mismo caso sucede con alguien que no hace pruebas de biología molecular, independientemente de que hubiera o no detectado una infección, cabe en su contra el no haberlo hecho. Es un problema de alto impacto, porque los juicios en estos casos son millonarios y con lo que se paga en ellos se podrían implementar estas pruebas de biología molecular.

–¿Cómo surgen los Bancos de Sangre en nuestro país?

-Comenzó básicamente con lo que se conoce como bancos de sangre institucionales, es decir, que la una clínica “equis” podía abrir un servicio de hemoterapia o banco de sangre para atender a sus pacientes. En cierta medida, esto va contra la lógica operativa y económica si se lo compara con otros modelos implementados en otros lugares del mundo como Estados Unidos, Europa, Asia o África. En estos lugares se trabaja con un banco de sangre centralizado que provee a distintas instituciones. Por ejemplo, a nadie se le ocurriría tener en su clínica un servicio de farmacia que elabore los diferentes comprimidos destinados a sus pacientes. Para esto, hay distintos laboratorios que los fabrican. Con los diferentes productos de la sangre pasa lo mismo. Así como se producen aspirinas se producen concentrados de glóbulos rojos. Este sería un enfoque más industrializado de la sangre como producto. Bajo este concepto de producción la centralización es óptima, porque reduce costos y optimiza el recurso. Por otro lado, la transfusión, además de ser el producto en sí tiene un concepto terapéutico que lo aplica un médico,  y así, la aplicación del concepto terapéutico como la aplicación de los antibióticos, puede estar restringido a lo institucional o lo particular, pero el concepto de Banco de Sangre tendría que ser un concepto de mayor envergadura que implique, entre otras cosas, la centralización.

–¿Qué ocurre en la Argentina en este sentido, más allá del Plan Nacional de Sangre? ¿Podría dar algún ejemplo?

-Existen algunos casos de regionalización y de Bancos de Sangre centrales e incluso de la convivencia entre ambos modelos. Por ejemplo, la provincia de Buenos Aires tiene sus Bancos de Sangre centrales pero además cuenta con instituciones privadas como la Fundación Hematológica Sarmiento y otras pequeñas instituciones que también tienen sus bancos. En Capital Federal, un ejemplo de banco privado es la Fundación Homocentro Buenos Aires, que abastece a diferentes clínicas de la ciudad y del Gran Buenos Aires.

–¿Qué usos se le da a la sangre y a sus productos derivados?

-Hay dos grandes vertientes. Parte de lo que se recolecta en los bancos de sangre es el plasma (la porción no celular de la sangre, su parte líquida) y un gran porcentaje del mismo va a las plantas de hemoderivados. Estas plantas producen gammaglobulina humana, albúmina, distintos factores de coagulación, complejo protombinico, que son todas proteínas que están en disolución en el plasma. En Argentina hay dos plantas procesadoras de plasma. Una es la planta de hemoderivados de Córdoba, que es pública y depende de la Universidad de Córdoba; la otra, es un el laboratorio industrial Purissimus.

–¿La capacidad de producción de estas plantas alcanza para abastecer la demanda local de estos productos?

-En realidad no, pero no depende todo de estas plantas. Según éstas, están con déficit operativo porque podrían aumentar la producción de contar con más plasma. Es decir: faltan donaciones (la materia prima de estas plantas es el plasma que no utilizan los bancos de sangre). Pero también, a nivel industria, estos productos también son importados. Es más, existen otros productos que ya no provienen del plasma sino son producto de la tecnología recombinante.

–¿En qué consiste esta tecnología recombinante?

-Consiste básicamente en que, en vez purificar la proteína del plasma lo que se hace es generar un organismo que pueda producirla en un cultivo. El producto que se obtiene por ambas vías es prácticamente el mismo. La única diferencia es la variabilidad que deriva del plasma, que proviene de un ser humano. En cuanto a la acción terapéutica, ambos productos tienen la misma capacidad.

–Retomando el tema de los usos de la sangre, decía que había dos vertientes ¿Cuál es la segunda?

-Es la indicación terapéutica de cada componente. Y el concepto general es que la hemoterapia es, a muy grandes rasgos, fundamentalmente de reemplazo.

–¿Qué significa esto?

-Por ejemplo, cuando uno tiene un déficit de glóbulos rojos que le genera anemia, lo que se hace es ponerle glóbulos rojos para reponer esa anemia. Por eso la sangre se fracciona, porque si le diéramos la sangre “entera”, le estaríamos dando también, además de los glóbulos rojos que sí necesita,  otros elementos de la sangre (plasma, plaquetas, etc) que no necesita y que incluso, en determinadas circunstancias, puede resultar contraproducente.

–Finalmente, ¿quisiera destacar algún otro aspecto acerca de los bancos de sangre?

-Sí, me gustaría resaltar un aspecto que considero fundamental y que es su rol de contralor sanitario. Porque la gente que se acerca a un banco de sangre sabe que no tiene nada o se considera sano, pero a través de los controles que se le realizan en el banco, se le puede diagnosticar a la persona una anemia, un principio de leucemia (algunos lugares controlan los glóbulos blancos), o que es portadora de un virus y no lo sabe.

–¿Cómo actúa el banco de sangre en el caso de detectar alguna infección u anomalía en un donante?

-Se cita al paciente en una relación de estricta confidencialidad y se lo informa al respecto. De esta manera, se logra interrumpir la transmisión horizontal de la infección y, en el caso de que el paciente  sea una mujer, la transmisión vertical. Luego se le pide una muestra de sangre que debe ser estudiada y confirmada para luego derivar al paciente al médico especialista. Así, por un lado, se protege al paciente en el sentido de que no reciba nada que lo pueda afectar; por otro lado, atendemos al donante para que, en la medida de lo temprano, podamos disminuir la morbimortalidad de la enfermedad que pueda estar afectándolo.

Por Wenceslao Bottaro – BaireSalud