Si hay algo de lo que no podemos estar seguros en salud es que cuando ingresa un paciente a un  hospital con una afección podrá egresar completamente curado de la misma. La incertidumbre sobre los resultados de las intervenciones de salud es clave para comprender el funcionamiento del sector. Cada paciente es diferente lo que implica tratamiento diferente. La estandarización se hace difícil para lograr un patrón común de atención de la salud.

La Medicina basada en la evidencia ha permitido encontrar respuesta al problema de la incertidumbre, el camino sin embargo todavía es largo para conocer la efectividad de los tratamientos médicos y son muchos los casos donde es imposible o muy difícil obtener evidencia científica. Los avances de la medicina genómica están ayudando y lo harán en el futuro a disminuir las brechas.  

Ante el sistemático y permanente bombardeo de las nuevas tecnologías médicas de alto costo los sistemas de salud de los países desarrollados y los denominados emergentes han comenzado a preocuparse cada vez más. Esas preocupaciones van en aumento cuando un sistema no contiene a todos sus habitantes en un esquema universal (puede ser público o a través de un sistema de  Seguridad Social). El peor escenario para hacer frente a la gestión de riesgos y los altos costos es la fragmentación financiera del sistema en seguros pequeños, medianos y grandes, de diferente esquema de propiedad, que brindan una cobertura de salud a sus poblaciones. Cuando estamos ante un grupo importante, un obra social con más de 1.000.000 de beneficiarios  entonces los riesgos malos se compensan con la cantidad importante de riesgos buenos que conviven en el mismo. No obstante comienzan aparecer problemáticas que no pueden ser abordadas ni siquiera por seguros de esta envergadura. 

Qué sucede cuando hablamos de un Seguro que no supera las 50.000 personas y que tiene que hacer frente a poblaciones envejecidas, donde las enfermedades crónicas avanzan y donde puede darse la probabilidad de que aparezcan patologías como cáncer, hemofilia o algunos pacientes requieran transplantes.  Cómo se resuelve este  dilema que se ve desafiado además por los amparos presentados y la conformidad de los jueces para acoger las demandas. La Medicina basada en la Sentencia avanza sobre los sistemas de salud de América Latina 

Será sostenible un sistema en el tiempo con semejante presión de la oferta y con un financiamiento que tiende a estabilizarse considerando que no puede salud invadir otras funciones básicas también para las sociedades como son la educación, la seguridad, o el empleo. Los sistemas basados en financiamiento vías aportes y contribuciones tienen límites para seguir incrementándolos sin que esto dañe la competitividad de los mismos para exportar productos y servicios.

La cuestión de fondo como bien menciona Beatríz Lopez Valcarcel es decidir entre “mucho para pocos” o “poco para  muchos”. Las innovaciones tecnológicas cada vez más caras presionan los recursos de las aseguradoras que buscan salidas alternativas para financiar servicios de alto costo (catastróficos) que avanzan y podrían terminar apoderándose de todos los recursos como ya sucede en obras sociales que destinan sus recursos limitados para financiar prestaciones “judicializables” o con gran exposición mediática antes que “mantener la salud de la población a su cargo” No es acaso este el objetivo de los Aseguradores de Salud.

Las innovaciones no se detienen y estamos en pleno desarrollo de la medicina predictiva en la que se diagnostican factores (genéticos) de riesgo pasivo y se buscan tratamientos personalizados. Vamos hacia una medicina personalizada, donde se podrá conocer en forma anticipada cual es el tratamiento con mejores resultados para el paciente. Por el ejemplo en el caso de un medicamento denominado Trastuzumab es un agente oncológico eficaz para el grupo de pacientes que tienen la proteína HER2 sobreexpresada.  Cada tratamiento comienza a estar vinculado con un biomarcador clínico.  Diagnóstico y tratamiento diluyen sus fronteras y puede ser una fuente de rentabilidad muy grande si logra generalizar el uso a grandes segmentos de la población a un precio rentable.

El abordaje del problema no puede ser por un solo lugar sino que debe plantearse tanto desde la oferta como desde la demanda. En primer lugar no todas las innovaciones constituyen un adelanto, ni mejoras en la salud, calidad o esperanza de vida. El costo efectividad aceptado por la comunidad académica, no es considerado en nuestro país para decidir el financiamiento o no de determinada práctica. El accionar de los pacientes organizados en asociaciones (en algunos casos financiadas por los mismos laboratorios), los medios de comunicación, los profesionales prescriptores y los magistrados constituyen agentes potenciadores de algunas tecnologías que no han demostrado costo efectividad. Tenemos que convivir con la idea que será difícil sino imposible ignorar las dificultades técnicas de la evaluación de tecnologías, no podemos evaluar todo dado que no tendremos evidencia que pueda soportar cada decisión clínica. La dinámica del cambio tecnológico es mayor que la de los estudios de evaluación.

Por el lado de la demanda surge la necesidad de establecer un paquete de prioridades y coberturas así como la sistematización de los pasos y tratamientos que implica cada programa. La definición de guías clínicas y protocolos no puede ser dejada de lado si se quiere introducir equidad en las prestaciones financiadas en forma solidaria. Si no logramos normatizar estas cuestiones básicas, terminará sucediendo la historia de  siempre que las relaciones, amiguismo y clientelismo se impondrán a lo que debería ser criterios objetivos de cobertura de salud.

El riesgo de las organizaciones aseguradoras (obras sociales y prepagas) surge en la medida que el costo medio por asegurado se dispara como consecuencia de la ocurrencia de enfermedades costosas. En Argentina el mecanismo utilizado por el sistema de obras sociales nacionales (sindicales y empresariales) fue la creación de la Administración de Prestaciones Especiales. Surgida durante los años noventa vino a intentar reducir los incentivos a la selección de riesgo y al mismo tiempo cubrir en forma equitativa las prestaciones más caras y más complejas que comienzan aparecer en el mercado. La demanda sobre la APE fue en aumento y desnudó sus problemas de transparencia y capacidad técnica para dar respuestas.

Una de las razones que justificó su creación fue la presencia de casos catastróficos o de alto riesgo al interior de los asegurados. La creciente judicialización de la salud a partir de la reforma constitucional de 1994 que fue una puerta abierta al reclamo sumado a la indefinición de las garantías y la regulación del derecho a la salud. En efecto, es posible encontrar una gran cantidad de patologías catastróficas  asociadas a los mayores riesgos en salud, que aparentemente exhiben una condición de aleatoriedad respecto a las características de sexo y edad de quienes las padecen.

Dentro de este marco, se aprecia que las definiciones frecuentemente empleadas para establecer cuales son los casos que califican dentro de la caracterización de Evento Catastrófico, se dividen en tres grandes grupos: las que utilizan una lista de diagnósticos preestablecida, las que definen un umbral de costos y las que fijan un porcentaje de gasto sobre el ingreso familiar. 

Está aceptado por los operadores que participan del sector salud  que para las prestaciones mencionadas en el cuadro 1 requieren un tratamiento especial,  es necesario buscar mecanismos nuevos para poder financiar y cubrirlas pero para ello es necesario plantearse la concreción de algunas instituciones hoy ausentes en el sistema de salud: 

a) armado de guías clínicas y protocolos; 

b) costeo de las prestaciones considerando precios de referencia;

c) acreditación de los centros donde se realizan las intervenciones correspondientes;

d) utilización del mecanismo de negociación centralizada por parte de la nueva institución reaseguradora que pueda utilizar el poder que brinda la capacidad de compra pero además explorar y avanzar en mecanismos de riesgo compartido en los casos donde las innovaciones todavía no han acreditado la relación costo efectividad exigida.

e) creación de una instancia de evaluación de tecnologías que en un primer momento brinde elementos de juicio a todos los actores que participan del sistema (profesionales, jueces, financiadores, pacientes, medios de comunicación y reguladores)

Finalmente me animo a decir que en muchos casos es más conveniente comenzar algo nuevo que intentar reciclar algunas organizaciones que cargan con un fuerte desprestigio y lo digo respecto a la Administración de Prestaciones Especiales, que sin dudas tuvo la virtud de adelantarse al problema pero que tuvo claros errores de instrumentación, de falta de transparencia y turbulencia que en nada favorecen un proceso que debe iniciarse.

El establecimiento de prioridades en los sistemas de salud es un proceso eminentemente político que debe ser guiado  por objetivos socialmente consensuados y realizarse en forma explícita para garantizar la legitimidad del racionamiento en el contexto en el cual se aplica.

Prestaciones de Alto Costo y Baja Incidencia 

Transplantes (Hepático, hepato-renal, medula osea, renal, cardíaco, cardiopulmonar, pulmonar, óseo, páncreas e intestino)

Alta Complejidad ( Ablación por radiofrecuencia,  Cirugía articular compleja de miembro sup. y/o  inf.;  Microcirugía de reimplante de miembros; Cirugía vásculo renal; Cirugía compleja de la columna vertebral ; Implante de cardiodesfibrilador; Injerto oseo ; Hemodiálisis con riñón artificial;  Neurocirugía de alta complejidad;  Cirugía estereoatáxica incl. Radioneurocirugía; Implante coclear; Tratamiento de grandes quemados; Internación neonatológica de AC con asist. Resp.; Litotricia extracorpórea renal y/o ureteral; Ureterorenoscopía con litotomía/litotricia y ectomía por cualquier método; Colocación de stent uretral ; Terapia radiante; Operaciones en el aparato de la visión (Laser) ; Cirugía digestiva compleja; Vías biliares – Derivaciones portosistémicas; Duodenopancreatectomía; Esplenopancreatectomía  ; Colocación de prótesis esofágicas; Colocación de stent endobronquial; Enfermedades crónicas de largo tratamiento y alto costo; Cirugía cardiovascular central de adultos y pediátrica; Cirugía vascular periférica mayor 

Medicamentos (Módulos de tratamiento para HIV / SIDA adultos y pediátricos; Medicamentos para enfermedades de baja incidencia y alto costo; Drogas inmunosupresoras Post-trasplante; Enfermedad fibroquística del páncreas; Enfermedad de Gaucher;  Insuficiencia hipofisiaria; Hemofilia; Fenilcetonuria; Esclerosis múltiple y lateral amiotrófica; Neutropenias severas; Infecciones por estafilococos meticilinoresistentes; Fibrinolíticos; Eritropoyetina

Accesorios terapéuticos (Prótesis de cadera  –  Prótesis de rodilla; Estabilizadores de columna  –  Válvulas hidrocefálicas; Sistemas de derivación ventricular extracraneal; Stent uretral (esfinter urinario externo); Prótesis coclear (electroestimulador auditivo); Equipo de respiración externa presión positiva negativa; Stent coronario o periférico; Material descartable cirugía cardiovascular c/bomba de circulación extracorpórea; Prótesis valvulares mecánicas y/o biológicas; Parches bioprotésicos y dispositivos oclusores mayores y menores; Endoprótesis arteriales  –  Prótesis vasculares; Filtros venosos; Cardiodesfibrilador implantable; Marcapaso cardíaco; Materiales descartables para hemodiálisis

Silvina Iturralde

Licenciada en comunicación social, especialista en asuntos corporativos y periodista con amplia trayectoria en medios nacionales.